新宿区の児童発達支援のセルフプラン記入例｜生活の希望を記入欄へ整理

このページの要点

ポイントのまとめ

• 区の記入例は、上段にお子さんと保護者の基本情報、中段に「希望する生活」「困っていること」「何をするか」の3つの文章欄、下段に「利用する福祉サービス等」の表があります。2ページ目は1週間の予定を置く表です。
• 記入例は「＜参考例＞」と書かれた見本です。区の手引39頁によると、セルフプランを選んだ場合は、相談支援事業所との契約、サービス等担当者会議、一定期間ごとのモニタリングの3つの段階が、不要または行わない扱いになります。
• 提出先・提出の時期・白紙の様式の入手先は、この記入例の2ページからは分かりません。区に確認してください。

新宿区の記入例では、保護者が「希望する生活」「困っていること」「希望する生活のために何をするか」を短い文で書き、その下の表にサービスの種類・目標・達成時期・内容と量・事業所名を整理し、2ページ目の週間表で1週間の暮らしの中にサービスを置いています。

出典：[1]（1・2頁）、[4]。

この資料は何か｜区が公開している「セルフプラン書き方見本」

新宿区の子ども総合センター「あいあい」のページには、「こちらもご活用ください」という見出しの下に「セルフプラン(児童発達支援）書き方見本」へのリンクがあります。リンク先が、このページで読み解く2ページのPDFです。出典：[4]（ページの最終更新日は2026年9月4日）。

PDFの1ページ目の題は次のとおりです。左上に「おもて」、右上に「＜参考例＞」の表示があります。

サービス等利用計画案・支援利用計画案（セルフプラン①）～発達支援用～

2ページ目の題は次のとおりです。左上に「うら」の表示があります。

セルフプラン②【週間利用計画】～児童用～

出典：[1]（1・2頁）。

このPDFには、年版や章の表示は見当たりませんでした。そのため、このページでも年版は付けず、「記入例」と呼びます。記入例の中の氏名・日付・事業所名などは見本として入っているものです。ご自分のお子さんの内容は、記入例を写さずに、お子さんと家庭の事情に合わせて考えます。

1ページ目を上から読む｜どの欄に何を書く見本か

上段：お子さんと保護者の基本情報の欄

1ページ目の上段には、次の欄名が並んでいます。

• 児童氏名（利用児）とそのふりがな
• 生年月日（利用児）
• 保護者氏名
• 連絡先電話番号(携帯)（セルフプラン作成者・保護者）
• 受給者証番号
• セルフプラン作成者（保護者）の署名欄
• セルフプラン作成者の利用児との続柄
• 計画作成日

署名欄の名前が「セルフプラン作成者（保護者）」となっているので、記入例では保護者がセルフプランの作成者として署名する形になっています。区のページにも、セルフプランは「ご自身や身近な方、保護者が作成した」ものと書かれています。出典：[1]（1頁）、[3]。

受給者証番号の欄があります。受給者証がまだお手元にない時期にこの欄をどう扱うか、計画作成日をいつの日付にするかは、資料には書かれていません。区に確認してください。

中段：3つの文章欄

中段には、文章で書く欄が3つあります。記入例の文を、そのまま引用します。

希望する生活 (本人（児童）・家族の生活に対する意向）　・お話ができるようになって欲しい。　・お友達と楽しく遊ぶ。

本人（児童）について困っていること (生活全般の解決すべき課題)　・お話が上手にできない。　・お友達におもちゃを取られたときに、「いやだ」と言えない。

希望する生活のために何をするか (総合的な援助の方針)　・「あいあい」の生活の中で、できることを増やしていく。

出典：[1]（1頁）。

やさしい言葉で言い直すと

• 「希望する生活」の欄には、本人や家族がこうなってほしいと思う暮らしの姿が、短い文で2つ書かれています。
• 「困っていること」の欄には、いま困っている場面が、具体的な場面つきで書かれています。記入例では、おもちゃを取られたときに「いやだ」と言えない、という場面です。
• 「何をするか」の欄には、希望に近づくための大まかな方針が1行で書かれています。

家庭で書く時は、「希望する生活」に近い言葉を日常の場面で1〜2つ書き出し、その場面でいま起きていることを「困っていること」に書く方法があります。記入例は、症状の名前ではなく「お話が上手にできない」のような場面の言葉で書かれています。診断名や検査の結果を書くかどうかは、記入例には出てきません。区に確認してください。

下段：「利用する福祉サービス等」の表

下段の表の列は、次の5つです。

出典：[1]（1頁）。

種類の欄の近くには吹き出しの案内があります。吹き出しの文字は本文として取り出せなかったので、この部分は資料でご確認ください。

吹き出しの案内（3つ）

1ページ目には、記入のしかたを説明する吹き出しが付いています。本文として取り出せた3つを引用します。

目標はサービスを利用する年度末を達成時期とし、目標を立ててください。

「あいあい」以外の事業を利用する際には、その他の事業所の欄に、利用する事業所の名前や利用日数、担当者、連絡先をご記入ください。

あいあいの親子通所（午前）、単独通所を利用される方のみ記入

出典：[1]（1頁）。

• 1つ目は、「目標達成時期」の欄の説明です。記入例の「令和6年3月」は、その見本の年度末です。ご自身の場合の年度末がいつになるかは、区に確認してください。
• 2つ目は、「あいあい」以外の事業所を使う場合の書き方の説明です。名前・利用日数・担当者・連絡先を書く、とあります。
• 3つ目は、表の下の「その他留意事項」の欄についての説明です。「あいあい」の親子通所（午前）や単独通所を使う人だけが記入する、と書かれています。

最下段：その他留意事項の欄

表の下には「その他留意事項」の欄があります。

＊あいあい 単独通所・親子通所利用者用　☆ 通所バスの利用希望 （あり・なし）

☆給食提供希望 （あり・なし）

出典：[1]（1頁）。

通所バスの利用希望と給食提供希望を「あり・なし」で答える欄で、「あいあい」の単独通所・親子通所を使う人向けと書かれています。この欄は、先ほどの3つ目の吹き出しにある、親子通所（午前）や単独通所を使う方のみ記入する欄にあたります。あいあいのページには「給食(一部自己負担)があります」とも書かれています。出典：[4]。バスや給食の細かい条件は、資料にもあいあいのページにもこれ以上は載っていません。あいあいに確認してください。

2ページ目を読む｜1週間の予定を表に置く

2ページ目は、月曜から日曜・祝日までの7つの列と、時刻の行がある表です。表の右側には「主な日常生活上の活動」と「週単位以外のサービス」の欄があります。出典：[1]（2頁）。

右側の「主な日常生活上の活動」の欄には、次の2行が書かれています。

・○○保育園 月～金　9:00～17:30

・あいあい 親子通所 金曜日　1０:00～13:３0

出典：[1]（2頁）。

• 記入例では、保育園に通う時間と、「あいあい」の親子通所を使う金曜日の時間が、右側の欄に文字で書かれています。園の名前は伏せ字になっています。
• 表の中には、起床・朝食・昼食・夕食・入浴・就寝といった毎日の行動も書かれています。
• 表の下には、次の注意書きがあります。

※サービスの種類や支給量は、このセルフプランのほか、区役所や子ども総合センター等での聞き取りの内容を踏まえて決定します。

出典：[1]（2頁）。

この注意書きには、サービスの種類や支給量は、セルフプランのほか、区役所や子ども総合センター等での聞き取りの内容を踏まえて決定する、と書かれています。聞き取りの日程や場所は、資料には書かれていません。区に確認してください。

図：記入例を読む順番（このページの整理）

出典：[1]（1・2頁）。

図の内容を文章で書くと（読み上げ用）

• 1ページ目の①「希望する生活」：本人・家族の意向を書く欄です。
• 1ページ目の②「困っていること」：生活全般の解決すべき課題を書く欄です。
• 1ページ目の③「何をするか」：総合的な援助の方針を書く欄です。
• 1ページ目の④「利用する福祉サービス等」：種類・目標・達成時期・内容と量・事業所名の表です。
• 2ページ目の⑤「週間利用計画」：1週間の予定を置く表です。
• 2ページ目の注意書き：サービスの種類や支給量は、聞き取りの内容も踏まえて決定すると書かれています。
• この図は、資料の欄の順に並べたこのページの整理です。区がこの順に書くよう勧めているとは、資料に書かれていません。

セルフプランを選ぶと、区の手続きの流れはどう変わるか

区の「障害者福祉の手引」39頁には、障害児通所支援を使うまでの流れが10段階で書かれています。セルフプランに触れているのは、そのうち3つの段階です。原文を引用します。

利用希望者は、サービス等利用計画案を作成してもらうために、相談支援事業所と契約をします。ただし、サービス等利用計画に代えてセルフプランを選択した場合には不要です。

相談支援事業所はサービス等担当者会議を開き、サービス提供事業者と連絡調整を行い、実際に利用するサービス等利用計画を作成します。サービス等利用計画に代えてセルフプランを選択した場合は行いません。

相談支援事業所は、サービスの利用が適切かどうか定期的に見直しし、必要に応じて計画内容の変更等を行います。サービス等利用計画に代えてセルフプランを選択した場合には不要です。

出典：[2]（39頁）。区のページにも「相談支援専門員が作成するサービス等利用計画・障害児支援利用計画に代えて、ご自身や身近な方、保護者が作成した「セルフプラン」を提出することもできます」とあります。出典：[3]。

表：手引39頁の10段階と、セルフプランの記載

出典：[2]（39頁）。

表の「記載なし」は、手引39頁の文章にセルフプランの扱いが書かれていない、という意味です。たとえば、5番の「完成した案を利用希望者が区へ提出します」は、相談支援事業所が計画案を作る場合の文です。セルフプランを選んだ場合の提出先や時期が同じかどうかは、この文からは分かりません。区に確認してください。

窓口の案内（手引39頁）と、電話するときの準備

手引39頁の「相談及び申請窓口」は、障害の種類で分かれて書かれています。

• 身体・知的の障害者・障害児の方は、障害者福祉課支援係（区役所2階・03-5273-4583）。
• 精神障害者・障害児の方は、各保健センター、障害者福祉課支援係。難病の方は各保健センター、障害者福祉課支援係。
• 担当の保健センターは、手引143頁に書かれています。

出典：[2]（39頁）。区の「障害児通所サービスの申請手続」のページにも、障害児通所サービスを利用したいときに行う手続きとして、障害者福祉課の電話03-5273-4583が載っています。出典：[5]。

お子さんがどちらの窓口に当てはまるかは、手引の文だけでは決められません。当てはまる窓口は区に確認してください。

区役所の窓口時間は、区の「受付時間」のページで次のように書かれています。

お休み　土曜日・日曜日・祝日・12月29日から1月3日　窓口時間　午前8時30分から午後5時（火曜日は一部の窓口で午後7時まで）

出典：[6]。「火曜日は一部の窓口で午後7時まで」とあるため、お問い合わせ先が火曜日に午後7時まで開いているかどうかは、区に確認してください。

あいあいの電話相談

あいあいのページには、発達に関する電話相談と、サービス利用相談の案内が書かれています。

●電話相談：【月～金】8：30～18：00、【土】8：30～17：00　●電話番号：03-6273-8701

電話での発達相談の内容によって、後日来所での相談・サービス利用相談等のご案内をいたします。なお、来所での相談は予約制です。

出典：[4]。セルフプランの書き方そのものを、この電話相談で聞けるかどうかは、ページには書かれていません。あいあいに確認してください。

電話で伝える文の例と、聞くことのメモ

次は、電話の前に書いておくメモの例です。区の公式の決まりではなく、このページの提案です。

• 伝える文の例：「区のホームページにある『セルフプラン書き方見本』を見て、児童発達支援のセルフプランを自分で作りたいと考えています。何を確認すればよいか教えてください。」

うちの子の場合｜記入例を読んだあとの考え方の例

次の3つは、このページが作った例です。区の決まりではなく、記入例の読み方の練習として読んでください。どれも言い切りではなく、実際のお子さんのことは窓口で相談してください。

例1：ことばがゆっくりで、あいあいの親子通所を考える家庭

あいあいのページによると、通所クラスの親子通所は「対象年齢：概ね1歳から3歳児」「支援回数：週1回」と書かれています（週2回のクラスもあるとあります）。出典：[4]。

この場合、記入例の「希望する生活」に近い書き方としては、ことばや友だちとのかかわりについて、家で見ている場面を言葉にする方法があります。記入例の「お話ができるようになって欲しい。」のように、短い文から始めます。「内容・量」の欄の選択肢と、あいあいの通所クラスがどう対応するかは、あいあいに確認してください。

例2：園に通いながら、あいあい以外の事業所も使いたい家庭

記入例の吹き出しには、「あいあい」以外の事業を利用する際は、その他の事業所の欄に、名前や利用日数、担当者、連絡先を書く、とあります。出典：[1]（1頁）。

この場合、2ページ目の週間表では、園に通う時間と、各事業所を使う曜日・時間を、並べて書く方法が考えられます。記入例は園の時間を「月～金 9:00～17:30」のように右側の欄に書いています。出典：[1]（2頁）。事業所の連絡先や利用日数は、まだ決まっていない場合は空欄のままにして、区に書き方を確認します。

例3：目標の書き方に迷う家庭

記入例の目標は、「「かして」「どうぞ」のやり取りができるようになる。」のように、場面が思い浮かぶ文です。出典：[1]（1頁）。

記入例の「困っていること」の欄には、おもちゃを取られたときに「いやだ」と言えない、という場面が書かれています。「目標」の欄には、「かして」「どうぞ」のやり取りができるようになる、と書かれています。この2つがどう対応しているかは、資料には書かれていません。目標の数や高さの基準も書かれていないため、区に確認してください。

よくある質問

セルフプランの記入例は、新宿区のどこで見られますか？

あいあいのページの「こちらもご活用ください」の見出しの下に、「セルフプラン(児童発達支援）書き方見本」のリンクがあります。リンク先は2ページのPDFです（出典：[1]、[4]）。

セルフプランは誰が書きますか？

区のページには、相談支援専門員が作成する計画に代えて、ご自身や身近な方、保護者が作成した「セルフプラン」を提出することもできる、と書かれています。記入例の署名欄は「セルフプラン作成者（保護者）」です（出典：[3]、[1]）。

セルフプランを選ぶと、手続きの何が変わりますか？

手引39頁には、相談支援事業所との契約は不要、サービス等担当者会議は行わない、一定期間ごとのモニタリングは不要、と書かれています（出典：[2]）。提出の時期や窓口など、書かれていないことは区に確認してください。

目標達成時期には、何を書きますか？

記入例の吹き出しには、「目標はサービスを利用する年度末を達成時期とし、目標を立ててください。」と書かれています。記入例の「令和6年3月」は見本の日付です。ご自身の場合の年度末がいつになるかは、区に確認してください（出典：[1]）。

あいあい以外の事業所を使う場合はどう書きますか？

記入例の吹き出しには、その他の事業所の欄に、利用する事業所の名前や利用日数、担当者、連絡先を書くと書かれています。事業所が決まっていない場合の書き方は、資料にはありません。区に確認してください（出典：[1]）。

公式出典

確認日2026-10-13。記入例の内容は、次の公式資料の原文で確かめられます。図・表の「聞く順番」と「うちの子の場合」の例は、このページ独自の整理です。

[1]：新宿区「セルフプラン(児童発達支援）書き方見本」（PDF・全2頁）。

[2]：新宿区「障害者福祉の手引」（39頁）。

[3]：新宿区「サービス等利用計画・障害児支援利用計画について」（最終更新日2026年7月1日）。

[4]：新宿区「子ども総合センター 児童発達支援センター 愛称あいあい」（最終更新日2026年9月4日）。

[5]：新宿区「障害児通所サービスの申請手続」。

[6]：新宿区「受付時間」。

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